Пієлонефрит - найчастіше захворювання бруньок у вагітних. Ця інфекційна поразка зустрічається в 6-10% випадків. Виникненню пієлонефриту (ПН) сприяють гормональні зміни, властиві вагітності, сдавление сечоводів зростаючою маткою, наявність вогнищ інфекції в організмі (ангіна, каріозні зуби, фурункульоз й ін.). Під впливом прогестерона, продуцируемого плацентою, спостерігається розслаблення гладкої мускулатури кишечнику, сечового міхура й сечоводів. Спостерігається схильність до запорів і значне вповільнення пасажу сечі. Відзначаються розширення, подовження, скривлення сечоводів з перегинами й петлеобразованием, збільшення порожнини балій. Порушується уродинамика верхніх сечовивідних шляхів і кровообіг у бруньках. У цих умовах створюється сприятливе тло для поширення інфекції висхідним шляхом з уретри, сечового міхура по субэпителиальному шарую тканини в ниркові балії. Відоме поширення інфекції гематогенним шляхом з вогнища запалення в мигдалинах, зубах, полових органах, жовчному міхурі й ін. Усяка перешкода відтоку сечі збільшує розвиток інфекції сечових шляхів - камені, аномалії розвитку, перегини сечоводу й т.д.
До розвитку гестационного ПН привертають сприятливі умови для активації латентно інфекції, що протікає, у бруньках: порушення уродинамики верхніх сечових шляхів і гемодинамики в бруньках погіршують виведення із бруньок інфекційних агентів, що потрапили в неї гематогенно. У той же час дизурія, порушення функції сечового міхура, збільшення його обсягу в результаті зниження тонусу, погіршує евакуацію сечі з верхніх сечових шляхів, що сприяє її затримці й розвитку запалення в бруньках. Патологічний процес розвивається в интерстициальной тканини бруньки й завершується її склерозированием, здавлюванням ниркових канальцев, при цьому рано порушується концентраційна здатність бруньок. На цьому тлі може розвитися ниркова гіпертензія, що спостерігається в 20% вагітних із ПН. При злоякісному плині артеріальної гіпертензії розвивається зморщена брунька й хронічна ниркова недостатність. Інфікування стінки сечоводу порушує його перистальтику, приводить до стазу сечі. Інфекція в ниркових баліях сприяє утворенню каменів, що травмують епітелій сечовивідних шляхів. Утвориться порочне коло - на тлі вагітності знижується евакуація сечі, сприяючи розвитку інфекції, а інфекція сечових шляхів збільшує стаз і вагу патологічного процесу.
Збудниками ПН у вагітних часто є умовно-патогенні мікроорганізми. Кишкова паличка висівається в 36-88% вагітних і викликає склероз ниркових балій, околопочечной клітковини й капсули бруньок. Протей (5-20%) своїми ферментами розщеплює білки й сечовину з утворенням аміаку й інших речовин, які ушкоджують клітки епітелію бруньок і сечоводів. Ця інфекція викликає утворення каменів і має рецидивирующее плин. Із сечі вагітних висівають також клебсиеллу, энтерококк й ін. Однак найчастіше збудниками ПН є грамотрицательные мікроорганізми - стрептококи груп D й B, стафілококи й мікрококи. Запалення в бруньках можуть викликати також Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерії. При свіжому процесі знаходять, як правило, одного збудника, при довгостроково існуючому - трохи.
Клінічна картина
Розрізняють гострий і хронічний ПН. Поява або загострення ПН частіше відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні полових і кортикостероидных гормонів. Цей період є критичним для вагітних, хворих ПН.
Гострий ПН починається з підвищення температури до 38-40o З, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксикації супроводжуються болями в попереку, що підсилюються при подиху, іррадіацією по ходу сечоводів, у пахову область, стегно, полові губи. Симптом Пастернацкого позитивний. При приєднанні циститу з'являється прискорене хворобливе сечовипускання. У ряді випадків відзначається підвищення температури до субфебрильных цифр без ознобу. Біль у попереку з'являється тільки на 2-3 день, спочатку двостороння, потім - з одного боку, частіше праворуч. Це зв'язують зі сдавлением сечоводу правою яєчниковою веною, варикозно вагітності, що розширюється під час. Вона перебуває в одному тісному соединительнотканном футлярі із сечоводом. Виділяють интерстициальную, серозну й гнійну форми ПН. Остання підрозділяється на апостематозный нефрит, карбункул й абсцес бруньки. Якщо розвивається гнійний ПН, інтоксикація супроводжується тахікардією (до 120-140 уд/хв), головним болем, слабістю, адинамією, иктеричностью склер, нудотою, блювотою. В 25% спостережень приєднуються симптоми бактериально-токсического шоку з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості. При важкому плині ПН з'являються ознаки нирково-печіночної недостатності з азотемією, вираженою жовтяницею. При поширенні процесу на паранефральную клітковину з'являється симптом напруги м'язів передньої черевної стінки, хворобливість у підребер'я й напругу м'язів поперекової області. Диференціальний діагноз проводиться із грипом, апендицитом, холециститом.
Хронічний ПН починається, як правило, у дитинстві. Тривалий період ремісії сприяє несерйозному відношенню до захворювання. Загострення бувають пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, заміжжя, вагітність, пологи). Поза загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразні скарги на нездужання, головний біль, тупий біль у попереку. В 5-10% вагітних зустрічається бессимптомная бактериурия без яких-небудь ознак запалення сечовивідних шляхів ні в сьогоденні, ні до вагітності. В 40% жінок вона переходить у клінічно виражений ПН. Деякі автори розцінюють бессимптомную бактериурию, як предстадию ПН. Діагностика пієлонефриту представлена в таблиці 1.
Ведення вагітності й пологів
Пієлонефрит несприятливо впливає на плин вагітності й стан плода. Пізній гестоз приєднується не менш чим в 40% хворих ПН, особливо хронічним. Невинесення в них досягає 30% за рахунок передчасних пологів. Перинатальная смертність становить 25-50%. У немовлят знаходять ознаки внутрішньоутробного інфікування, вони більше піддані післяпологовим гнійно-септичним захворюванням. Деякі діти народжуються з уродженим везикулезом, однак у жодного з немовлят не виявлений уроджений ПН. При наявності ниркової гіпертензії набагато частіше виникають ускладнення вагітності, незрілість дітей і перинатальная смертність.
Залежно від форми ПН виділено 3 ступеня ризику по виникненню ускладнень під час вагітності й пологів. 1 ступінь - жінки з гострим ПН, що возникли під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним ПН, 3 ступінь - вагітні, страждаючі ПН у сполученні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні із ПН єдиної бруньки. При 1 й 2 ступені ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі 2 рази на місяць (у період між 22 й 28 тижнем - щотижня) і спостереження в нефролога. При 3 ступені вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки. Госпіталізація показана: при виникненні ускладнень вагітності; при загостренні ПН на будь-якому строку вагітності - у спеціалізований стаціонар або в обсерваційне відділення роддома; у критичний термін (22-28 нед) для обстеження й визначення функціонального стану бруньок; при виявленні гіпоксії або гіпотрофії плода. Найбільш сприятливий результат вагітності спостерігається при гострому ПН, що возникли під час вагітності з гарним ефектом від лікування. При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності. Переривання вагітності не поліпшує плину гнійного процесу в бруньці. Лікування повинне бути спрямоване на відновлення функції бруньок. Особлива увага треба приділяти профілактиці ускладнень вагітності в жінок, що страждають ПН, стежити за динамікою артеріального тиску, маси тіла, тонусом матки, станом плода, проводити профілактику невинесення вагітності. При виявленні ознак претоксикозу проводити активну профілактику пізнього гестоза, м'яку стимуляцію діурезу в умовах жіночої консультації, профілактику загострення ПН.
Родоразрешение у хворих ПН переважно через природні родові шляхи в обсерваційному відділенні роддома многопрофильной лікарні. Широко використаються спазмолитики й анальгетики, навіть при наявності нефростомы можливі мимовільні пологи. Кесарево перетин припустимий тільки по строгих акушерських показаннях, переважно без розкриття черевної порожнини (экстраперитонеальным шляхом) щоб уникнути важких септичних ускладнень у післяопераційному періоді.
В 20% жінок після перенесеного гестационного пієлонефриту функція бруньок залишається зниженої. Загострення захворювання спостерігається на 4-й й 12-14 день (критичні строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення ПН до виписки з роддома. Надалі - спостереження в уролога.
Лікування пієлонефриту
Терапія ПН залежить від форми й стадії захворювання, виду збудника, строку вагітності. Основою лікування гострого ПН є антибіотики на тлі відновлення пасажу сечі із хворої бруньки за допомогою катетеризації сечоводів після попередньої хромоцистографии. Евакуація з ниркової тканини запального детриту запобігає розвитку бактеріального шоку, що може бути пов'язаний з виділенням великої кількості эндотоксинов із загиблих під впливом антибіотиків мікроорганізмів при порушеній видільній функції сечовивідних шляхів. В I триместрі використають напівсинтетичні пенициллины, які не роблять эмбриотоксического дії - ампициллин, оксациллин, метициллин. В II триместрі спектр антибіотиків розширюється через включення захисної функції плаценти. Категорично забороняється вводити препарати тетрациклінового ряду, стрептоміцин і левоміцетин. З обережністю - аминогликозиды (канамицин, гентамицин) через них від- і нефротоксического дії. Нижче зазначений вибір антибактеріальної терапії залежно від виду збудника. Доза антибіотика розраховується залежно від сумарної функціональної здатності бруньок відповідно до відносної щільності сечі. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають у комбінації з 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використається инфузионная, дезинтоксикационная, седативна, десенсибилизирующая терапія, вітаміни, рослинні й салуретические (дробно, малими дозами) сечогінні препарати. Проводиться ретельне спостереження за станом плода, обов'язкова профілактика гіпоксії й гіпотрофії плода. При виявленні затримки розвитку плода - відповідне лікування. При безуспішності консервативної терапії показане оперативне лікування (нефростомия, декапсуляция бруньки, нефрэктомия).
Як видно з вищевикладеного, традиційна терапія ПН припускає використання значного числа лікарських засобів з різноманітними механізмами впливу на організм. З огляду на ріст алергійних реакцій на медикаменти, обмеження у використанні лікарських засобів через їхній вплив на стан плода у вагітних, страждаючих ПН, виправданий пошук препаратів комбінованої дії рослинного походження, які не викликають побічних реакцій і не впливають на плід. Останнім часом в урологічній практиці застосовується рослинний препарат Канефрон. Він робить антисептичне, протизапальне, спазмолитическое, антибактеріальне, диуретическое дія, зменшує проникність капілярів бруньок, що відповідає патогенезу розвитку патологічного процесу в бруньках при ПН. Крім того, він не викликає алергійних реакцій і рекомендований до застосування в дітей, починаючи із грудного віку. Використання препарату в урологічній клініці ММА імені И.М. Сєченова показало, що канефрон робить антисептичне, спазмолитическое, протизапальна дія на сечостатевий тракт, зменшує проникність капілярів бруньок, володіє диуретическим ефектом, поліпшує функцію бруньок, потенціює ефект терапії антибіотиками.
Детальне дослідження функції бруньок проводилося у хворих, що страждають різними формами запалення сечовивідних шляхів й уратным нефролітіазом. Спостерігалися широкий противомикробный спектр дії й активність при стійкій до синтетичних препаратів мікрофлорі. Сполучення противомикробных і протизапальних властивостей особливо коштовно при хронічному плині ПН. Установлено також, що канефрон підсилює виведення солей сечової кислоти й подщелачивает мочу, що перешкоджає формуванню каменів у бруньках. Канефрон діє на тубулярный апарат бруньки, у результаті чого виділення білка із сечею значно знижується. При збільшенні діурезу до 2-2,5 літрів не відбувалося порушення співвідношення мікроелементів крові. Учені прийшли до висновку, що канефрон - оптимальний препарат для лікування хронічних захворювань сечовивідних шляхів, коли потрібні тривалі курси терапії. Лікарські рослини, що входять у канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), містять активні речовини (фенолкарбоновые кислоти, гіркоти, ефірні масла, фталиды, флавоноиды), що забезпечують многопрофильность впливу препарату на організм.
Инфо3
| Сайт разработан: 2007-2008 | Клуб семейной медицины "Небокрай" | При использовании публикаций с нашего ресурса обратная ссылка обязательна |
