Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н. Блохіна, Москва В останні роки зростає число пацієнток, що звертаються в різні лікувальні установи із приводу не злоякісних захворювань молочної залози. Найпоширенішим доброякісним захворюванням молочної залози є мастопатія, що зустрічається в 20-60% жінок, частіше у віці 30-50 років. Мастопатію як захворювання класично описав J.Velpean в 1838 році.
Мастопатія - це дисгормональний гіперпластичний процес у молочній залозі. По визначенню Всесвітньої організації охорони здоров'я, це фиброзно-кистозная хвороба, що характеризується широким спектром пролиферативных і регресивних змін тканин молочної залози з ненормальним співвідношенням епітеліального й соединительнотканного компонентів.
Інтерес онкологів до різних форм мастопатії й інших доброякісних захворювань молочної залози, порозумівається насамперед тим, що вони ставляться до предопухолевым захворювань, на тлі яких може розвиватися рак молочної залози. Незважаючи на те, що мастопатія не є облигатным предраком, однак у цієї категорії хворих частота виникнення рака в 3-5 разів вище, ніж у загальній популяції, а при пролиферативных формах ризик зростає в 25-30 разів (Л.Ю. Дымарский, 1980, И.П. Калганова, 1982. В.Г. Золотаревский, 1983, N.J Agnantis, N. Apostolikas,1991, J.V. Dixon,1991).
Прийнято розрізняти непролиферативную й пролиферативную форми фиброзно-кистозной хвороби. При непролиферативной формі ділянки фіброзної тканини сполучаються з кистозными порожнинами. Авторитетні морфологи вважають, що патологічні зміни при цьому розвиваються в межах протоково-дольковой одиниці (М.М. Авербах, 1955, Н.А. Краевский, А.В. Смольянинов, Д.Д. Саркисов, 1993). Кисты вистелені або атрофическим епітелієм, або епітелієм, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описано випадки слизуватої метаплазии епітелію кист.
При пролиферативной формі мастопатії виділяють епітеліальний, миоэпителиальный і фиброэпителиальный варіанти проліферації. Уважається, що ступінь ризику розвитку раку молочної залози зростає при кистозных змінах і залежить від виразності протоковой і внутридольковой проліферації (М.Ю. Дамарский, 1980).
Ряд авторів дотримуються розподілу мастопатії по ступені виразності проліферації. ДО I ступеня відносять фиброзно-кистозную мастопатію без проліферації епітелію, до II ступеня - фиброзно-кистозную мастопатію із проліферацією епітелію й до III ступеня - мастопатію з атипической проліферацією епітелію. Дві останні форми розглядаються як предопухолевые. Однак існує думка; що й непролиферативная форма фиброзно-кистозной хвороби може мати предраковое значення (Д.И. Головін,1969).
Варто підкреслити, що вогнища проліферації можуть бути як у протоковых, так й у дольковых структурах. Відзначається, що малигнизации можуть піддаватися всі різновиди пролиферативного, і деякі варіанти непролиферативного фиброаденоматоза. У хворих із пролиферативной формою мастопатії в міру збільшення вогнищ проліферації, імовірність трансформації в рак зростає.
По даним різних авторів частота розвитку рака на тлі пролиферативных форм мастопатії неоднакова. Це залежить від декількох причин: тривалості захворювання й періоду спостереження за даною категорією хворих, особливості трактування морфології прикордонних станів - пребійка й рака молочних залоз, біологічних особливостей хворий (гормонально-імунологічного статусу й індивідуальних взаємин у системі організм - пролиферативная тканина молочної залози).
При вивченні впливу доброякісних захворювань молочних залоз на наступний розвиток раку молочної залози показано, що ризик зв'язаний зі ступенем атипии епітелію молочної залози. У всіх вікових групах жінок спостерігається ріст відносного ризику від 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии й 3,0 при наявності атипической гіперплазії. Особливо високий ризик (5,7) відзначений у жінок моложе 46 років з атипической гіперплазією. Відзначено збільшення в 2 рази ризику рака молочної залози у хворих з атипической гіперплазією й обтяженою спадковістю в порівнянні із хворими з необтяженим сімейним анамнезом й атипией. Ряд авторів уважає, що мастопатія із проліферацією епітелію підвищує ризик раку молочної залози в 2-3 рази, мастопатія з атипией кліток помірного ступеня підвищує ризик в 20-40 разів.
У цей час пункція із цитологічним дослідженням матеріалу займає важливе місце в діагностиці раку молочної залози. За допомогою цього методу вдається діагностувати рак в 89,4-97,3% хворих. Предраковые процеси представляють значні труднощі для цитологічної діагностики. Як указують К.А. Агамова й Н.М. Чайкова (1966), частота помилок цитологічної діагностики у хворих з доброякісними пухлинами молочних залоз досягає 7%, а неінформативних пункцій - 18,6%. До істотного недолікам ставляться невдало виконані пункції, мале кількість або відсутність матеріалу, а також недостатньо розроблені морфологічні критерії при пролиферативных дисплазиях і ранніх формах высокодифференцироваяного рака.
Із клінічних позицій прийнято виділяти дві основні форми мастопатії: дифузійну й вузлову. Ці поняття чисто клінічні, тому що за ними криється безліч захворювань. Такий поділ зручно, тому що при цих формах тактика ведення хворих повинна бути різної. Пацієнтки з вузловою формою мастопатії в основному піддаються хірургічному лікуванню. При дифузійній мастопатії хворим, як правило, пропонується комплекс консервативних лікувальних заходів (йодистий калій, седативна терапія, використання гормонів і т.д.).
Дифузійна форма мастопатії
У жінок у репродуктивний період життя циклично відбувається зміна пролиферативных і регресивних змін в епітеліальних і сполучних тканинах молочних залоз. Нейрогуморальне порушення регуляції цих процесів часто приводить до дифузійних змін у молочних залозах, які зустрічаються в 39% обстежуваних жінок. Вони можуть проявлятися у вигляді дифузійних і дифузно-вузлових змін (Н.И. Рожкова,1993).
Уважається, що дифузійна форма мастопатії - це початкова стадія захворювання, що найчастіше починається з болючих відчуттів у молочних залозах, які підсилюються за кілька днів до початку менструації. Болю можуть мати різний характер й інтенсивність. У ряді випадків болючі відчуття слабкі й мало відрізняються від звичайного предменструального набрякання залоз, які випробовують багато здорових жінок. Після закінчення місячних звичайно болю проходять або зменшуються. Поступово біль стає більше інтенсивної й тривалою. У ряді випадків болю стають дуже інтенсивними, поширюються на плече, пахвову область, лопатку, болісно навіть легеня дотик до молочних залоз. Хворі гублять сон, з'являються почуття страху, думки про ракове захворювання. Це типовий прояв початкової стадії дифузійної мастопагии, що виділяється в особливу групу, іменовану мастальгия (синоніми: мастодиния, мазоплазия, хворобливі груди й т.д.). Ця форма мастопатії зустрічається в жінок частіше у віці до 35 років. При пальпації залоз відзначається різка хворобливість і незначне дифузійне ущільнення. Після початку менструацій всі ці явища зникають.
На наступних етапах розвитку захворювання болю слабшають. Пальпаторно визначаються ділянки ущільнень без чітких границь, у вигляді тяжей, дрібної зернистості, огрубіння залізистих часточок. Ці ущільнення визначаються в різних відділах залоз, частіше у верхне-наружных квадрантах. При натисненні на соски з них з'являються виділення різного характеру (типу молозива, прозорі, зеленуваті й ін.). Хворобливі ущільнення в молочних залозах і виділення із сосків підсилюються в предменструальном періоді й зменшуються з початком менструацій. Повного розм'якшення залоз після початку менструацій не наступає.
Н.И. Рожкова із соавт. (1993) на підставі клинико-рентгеноморфологических досліджень більше 1000 жінок виділяє 5 форм дифузійної мастопатії: 1) дифузійна мастопатія з перевагою залізистого компонента (аденоз); 2) дифузійна мастопатія з перевагою фіброзного компонента; 3) дифузійна мастопатія з перевагою кистозного компонента; 4) змішана форма дифузійної фиброзно-кистозной мастопатії; 5) склерозирующий аденоз.
Ступінь виразності цих процесів визначається по співвідношенню соединительнотканно-железистого комплексу й жирового тла на маммограммах. Хоча умовність наведеної класифікації зізнається самими авторами, однак вона дозволяє індивідуалізувати план лікування захворювання.
Вузлова форма мастопатії
Ця форма мастопатії частіше зустрічається в пацієнток від 30 до 50 років. Вузлові новотвори в молочних залозах більше чіткі, чим при дифузійній мастопатії Вузлові ущільнення більш чітко визначаються при клінічному обстеженні хворих у положенні коштуючи. У положенні хворий лежачи ущільнення гублять свої границі, як би зникають у навколишніх диффузно ущільнених тканинах молочної залози. При притисненні ущільнення долонею до грудної стінки воно перестає визначатися (негативний симптом Кенига). Шкірні симптоми негативні.
Вузлові новотвори в молочних залозах можуть бути одиночн або множинними, виявлятися в одній або в обох залозах. Вузлові ущільнення визначаються на тлі дифузійної мастопатії (груба дольчатость, зернистість, тяжистость, хворобливість поза вузлом і виділенням із сосків).
Сучасні методи діагностики (традиційні рентгенологічні й спеціальні методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвукове дослідження) дозволяють детально охарактеризувати пальпируемое новотвір (киста, ліпома, фіброаденома, фіброз і т.д.).
Гістологічне дослідження молочних залоз при вузловій формі захворювання визначає ті ж зміни, що й при дифузійній формі, але в ділянках ущільнень, пальпируемых як пухлина, зміни виражені більш різко. Тут є більші кисты, видимі неозброєним оком, що досягають від декількох міліметрів до декількох сантиметрів у діаметрі. Ступінь проліферації епітелію в мастопатических вузлах різна. Пролиферирующий епітелій стає багатошаровим - суцільними шарами виконує кисты й розширені протоки або утворить у них сосочковые розростання. Епітелій ще зберігає однорідний характер. У ряді випадків проліферація епітелію виражена більш різко, з'являється деяка полиморфность, укрупнення ядер, збільшення числа мітозів, може спостерігатися прорив мембрани й впровадження епітелію в навколишню строму Такі зміни класифікуються як облигатный пребійок або початок рака. В останні роки ці зміни позначаються як “cancer in situ”. Спірне питання: чи є ця стадія предраком або повинна бути віднесена до щирого раку? Ми, так само як А.П. Баженова, З.В. Гольберт, H.H. Кукин, уважаємо цю форму предраком.
Залежно від переваги змін у сполучній тканині й епітелії гистологически розрізняють різні форми мастопатії: фиброзно-кистозную й залізисту (дольковую).
Залежно від ступеня проліферації епітелію (при кожній із зазначених форм) розрізняють просту й пролиферирующую форми захворювання. Пролиферативная форма мастопатії ставиться до пребійку, тому що при ній найбільше часто наступає малигнизация.
Лікування дифузійної мастопатії
Незважаючи на те, що історія лікування мастопатії нараховує більше 100 років, до сьогоднішнього дня не існує єдиної точки зору на методи терапії цього захворювання. Ще не створена єдина модель патогенетической тералии, що дозволяє дати рекомендації практичному лікареві на вибір раціональних медикаментозних комплексів. Залишаються зовсім неясними питання, що стосуються тривалості терапії, що забезпечує нормалізацію гормонально-метаболических показників і клінічної картини. Безсумнівно, лікування хворих мастопатією повинне бути комплексним, тривалим, з обліком гормональних, метаболических особливостей хворої, що супроводжують захворювань. Лікування повинне бути спрямоване на причини, приведшие до розвитку мастопатії.
При здійсненні патогенетической терапії кожної хворої рекомендували курси лікарських препаратів, як правило, у певнім сполученні.
Негормональні методи лікування
Розвиток мастопатії часто відбувається на тлі хронічних запальних процесів у полових органах і супроводжується функціональними розладами нервової системи. Тому варто виявити тло, на якому розвилося захворювання, і проводити відповідне лікування виявлених захворювань гениталий, печінки, функціональних розладів нервової системи, зміцнювати загальний стан У ряді випадків проведення цих заходів досить для зникнення симптомів дифузійної мастопатії.
При початкових стадіях мастопатії (типу мастальгии) під спостереженням досвідченого онколога припустиме застосування легких фізіотерапевтичних процедур: электрофореза йодиду калію або новокаїну, ретромаммарной новокаїнової блокади. У цих випадках хворим варто дати ради про необхідність нормалізувати полове життя, народити дитини й годувати грудьми не менш року. Однак ці лікувальні заходи можуть призначати лише фахівці з більшим особистим досвідом.
При далеко, що зайшли стадіях, дифузійної мастопатії й у тих випадках, коли перераховані заходи не роблять терапевтичного ефекту, рекомендується проведення лікарської або гормональної терапії.
Лікування вітамінами проводиться з метою поліпшення функції печінки, що приймає участь в інактивації надлишку эстрогенов, що може спостерігатися при мастопатії. Рекомендується застосування вітамінів А, В1 й Е в виді стандартних препаратів усередину або в ін'єкціях протягом 1-2 мес, іноді повторно.
Лікування мікродозами йодиду калію спрямовано на нормалізацію лютеиновой функції яєчників, нерідко знижену при мастопатії у зв'язку з наявністю персистирующих фолікулів, фолікулярних кист яєчників й ановуляторных циклів. Призначають 0,25% розчин йодиду калію усередину по 1-2 чайні ложки раз у день, довгостроково (до 1 року). У випадку рецидиву захворювання після скасування препарату лікування повторюють.
Відзначено, що позитивний терапевтичний ефект із застосуванням традиційних методів лікування дифузійної мастопатії йодистим калієм, бромкамфарой, комплексом вітамінів А, В1, В6, З, препаратами андрогенового ряду не перевищує 50%. Використання в комплексній терапії синтетичних прогестинов дозволяє підвищити терапевтичний ефект до 80% (Т.В. Бабаева, 1986).
В останні роки при при мастопатії й предменструальном синдромі з успіхом застосовується фітотерапевтичний препарат мастодинон. Основним діючим компонентом мастодинона є прутняк (Agnus castus). Мастодинон, діючи на лактотропные клітки гіпофіза, придушує надлишкову секрецію пролактина (спонтанну й індуковану), що приводить до зворотного розвитку патологічних процесів у молочних залозах , купирует болючий синдром, усуває дисбаланс між эстрогенами й прогестероном і відновлює менструальну функцію. Таким чином, мастодинон корригирует стан молочних залоз прямо й опосередковано через регуляцію стероидогенеза в яєчниках. При прийомі препарату жінки відзначають поліпшення самопочуття, емоційного стану й зникнення дискомфорту в молочних залозах. Мастодинон призначають при мастопатії й порушеннях менструального циклу по 30 капель ранком і ввечері поза залежністю від менструального циклу без перерви не менш 3 місяців. Через 3 місяці можна зробити перерву в лікуванні. Тривалість прийому препарату не обмежена.
За період з 1985 р. по 1995 р. в Онкологічному науковому центрі РАМН й у Московському маммологическом диспансері (з 1990 р.) проходили обстеження й лікування 1287 хворих дифузійною мастопатією й 3568 - вузловою мастопатією у віці від 18 до 70 років.
З огляду на велику кількість способів лікування цього захворювання, ми провели аналіз результатів, отриманих від лікування найпоширенішими методами. Терапевтичний ефект оцінювали по даним клінічного й рентгенологічного обстеження.
При лікуванні молодих жінок з аденозом ефективність 0,25% розчину йодистого калію склала 63%; відвару зі збору трав - 54%; мастодинона -79%.
Результативність лікування фіброзних форм мастопатії склала: розчином йодистого калію - 37%; відваром зі збору трав - 32%; мастодиноном - 41%.
При кистозной формі мастопатії більше ефективної виявилася фітотерапія з одночасним використанням бета-каротину - 61% (ефективність препаратів йоду - 48%; мастодинона - 46%).
У консервативному лікуванні мастопатії використається новокаино-кислородная терапія. Вона може давати позитивний ефект навіть при грубих морфологічних змінах. Принцип цієї терапії полягає в тім, що кисень, що вводить у молочну залозу, переміщаючись у тканинах, діє на її елементи, як своєрідний масаж, а новокаїн добре впливає на посудини й молочні протоки.
Гормональні методи лікування
При вивченні гормонального статусу виявлено, що концентрація эстрадиола зростає паралельно збільшенню ступеня дисплазии, на противагу цьому рівень прогестерона, основного антагоніста эстрогенов, що гнітить пролиферативно-диспластические процеси, неухильно знижується в міру збільшення ступеня дисплазии епітелію: при непролиферативной мастопатії його рівень в 2 рази вище, ніж у хворих раком молочної залози. Концентрація пролактина зростає паралельно зростанню дисплазии епітелію. Аналогічна картина змін виявлена й при дослідженні рівня кортизола - деяке наростання при збільшенні ступеня дисплазии, але при розвитку раку показники наближаються до значень контрольної групи.
Порушення менструального циклу виявлені в 28% хворих з непролиферативным фиброаденоматозом й в 46% хворих із пролиферативными дисплазиями молочних залоз II ступеня й в 51,8% з дисплазией III ступеня. Аналіз характеру порушень показав, що з поглибленням ступеня дисплазии наростає кількість хворих з ановуляторными циклами й укороченої лютеиновой фазою й зменшується кількість хворих з порушеннями гипогормонального характеру. Якщо підсумувати всі гормональні порушення, що є наслідком гиперэстрогенизма, то вони становлять серед хворих з непролиферативным фнброаденоматозом 5%, у хворих з дисплазией епітелію II ступеня 37%, з дисплазией III ступеня - 39%.
З огляду на, що характер відповіді епітелію молочної залози на гормональні впливи у хворих різного віку різний, умовно всіх хворих можна розділити на кілька вікових груп, що відповідають основним періодам гормональної активності: з 18 до 27 років - ювенільний вік, з 28 до 34 років - ранній фертильний вік, з 35 до 47 років - пізній фертильний вік, з 48 до 54 років - околоклимактерический, старше 55 років - клімактеричний вік. З метою пошуку оптимальних способів придушення диспластических процесів у молочних залозах нами проведений порівняльний аналіз ефективності дії препаратів, здатних усувати дисбаланс гормонів, що впливають на молочну залозу, і подавляюших явища дисплазии в цих вікових групах. Метою лікування було придушити явища дисплазии в епітелії молочних залоз.
При терапії андрогенами найкращі результати у вигляді зменшення дисплазии зареєстровані в групах 48-54 років (89%) і 35-47 років (64%). В інших вікових групах результати майже у два рази гірше.
Найкращі результати терапії прогестинами відзначені у хворих 28-34 років (позитивний ефект від лікування в 95%) і в групі 35-47 років (91%). Трохи гірше результати були в групах 18-27 років (70%) і старше 55 років (69%). На нашу думку, прогестинотерапия в цих вікових групах є не кращим методом лікування.
Ґрунтуючись на циклічності менструальної функції, що характеризується зміною пролиферативных і секреторних процесів, ми застосували сполучення эстрогенов і прогестинов для лікування пролиферативных дисплазий, що сполучаються з гипогормональным синдромом, тобто недостатністю обох фаз менструального циклу. Призначення циклічної гормонотерапії у фізіологічних дозах робить регулююча дія на гонадотропную функцію гіпофіза й здійснює замісний ефект. Найкращі результати у вигляді зменшення або придушення дисплазии відзначені у хворих вікової групи 28-34 років (92%) і 18-27 років (87%).
Найкращі результати гормонотерапії, що корригирует, оральными контрацептивами у вигляді придушення проліферації й дисплазии відзначені в групах 28-34 років (81% позитивних результатів) і 35-47 років (78%). Трохи гірші результати у хворих 18-27 років (71%). Найменш ефективні гормональні контрацептивы у хворих 48-54 років (47%). По-нашій думці, що регулює дія оральных контрацептивов найбільш виражена у хворих у віці від 28 до 48 років з наявністю гормонального дисбалансу .
Антиэстрогенный препарат тамоксифен призначали в половинній дозі від звичайно застосовуваної для лікування раку молочної залози протягом 1-3 місяців, у деяких хворих підтримуюче лікування тривало до 6 місяців. Відзначено високу ефективність антиэстрогенов у предклимактерическом (82%) і клімактеричному (83%) віці. Необхідно відзначити, що й у більше молодому віці антиэстрогены досить ефективно придушують диспластические процеси в молочних залозах.
Гарний ефект від лікування антипролактиновыми препаратами (бромокриптин) відзначений у вікових групах 35-47 років й 28-34 років. На нашу думку, препарати цієї групи найбільш ефективні у хворих з наявністю кистозной мастопатії й проліферацією епітелію, а також при поликистозе молочних залоз і рясних виділень із эктазированных проток. Гарні результати у хворих з активною менструальною функцією у віці від 28 до 48 років говорять про доцільність призначення цих препаратів даної категорії хворих. Дія антипролактиновых препаратів слабшає у хворих у предклимаксе й клімаксі. Відзначено гарні результати при комплексному застосуванні антипролактиновых препаратів й оральных контрацептивов. Найбільше доцільно їхнє сполучення при рецидивирующем поликистозе з явищами проліферації й дисплазии.
При спостереженні за групою порівняння, що не одержувала ніякого лікування виявлено,що приблизно в 40% хворих із пролиферативными дисплазиями молочних залоз відбулося наростання ступеня дисплазии, що виявилося у вигляді утворення солитарных вогнищ і підвищення тургору молочних залоз. Цей процес найбільше виражений у хворих 48-54 років і більше 55 років, саме ця група є найбільше угрожаемой у плані переходу дисплазии в рак. Майже в 40% випадків пролиферативно-диспластический процес в епітелії молочних залоз залишився без динаміки, що говорить про необхідність активної тактики стосовно даної групи хворих. У кожної четвертої хворої відбулося мимовільне зменшення ступеня дисплазии (в основному у хворих молодого віку).
Можна зробити наступні висновки. Основним ендокринним порушенням при пролиферативных дисплазиях молочних залоз є гормональний дисбаланс із перевагою гиперэстрогенизма. Для хворих 18-34 років оптимальне використання циклічної гормональної терапії або оральных контрацептивов з переважним змістом синтетичних гестагенов. Для хворих 35-47 років найкращими препаратами, що придушують дисплазию, є прогестины й сполучення їх з эстрогенами у вигляді циклічної гормонотерапії.
Дієтичні фактори
В онкогенезе мастопатії й рака молочної залози велике значення надається дієтичним факторам. Характер харчування й дієта впливають на метаболізм стероидных гормонів. Установлено, що дієта, що містить значну кількість жиру й м'ясних продуктів, приводить до зниження змісту в плазмі крові андрогенів і підвищенню рівня эстрогенов, крім того, підвищується вироблення канцерогенних речовин.
На підставі вказівок Комітету з дієті, харчуванню й боротьбі з раком Національної академії наук США пропонуються наступні рекомендації:
- знизити споживання й насичених, і ненасичених жирів;
- включити в дієту фрукти, овочі, продукти злаків, особливо плоди цитрусових і багаті каротином овочі сімейства капустяних;
- звести до мінімуму споживання консервованих, солоних і копчених продуктів.
Таким чином, комплекс лікувальних заходів при дифузійній мастопатії повинен бути спрямований насамперед на усунення нейрогормонального дисбалансу в організмі й лікування супутніх захворювань.
Инфо3
| Сайт разработан: 2007-2008 | Клуб семейной медицины "Небокрай" | При использовании публикаций с нашего ресурса обратная ссылка обязательна |
