Йод-дефіцитні захворювання (ЙДЗ) є одними з найпоширеніших неінфекційних захворювань людини. Причина йодної недостатності відносно проста: вона розвивається там, де в навколишнім середовищі втримується мало йоду й де населення не одержує адекватної кількості цього мікроелемента зі звичними продуктами харчування й напоями.
Раніше дефіцит йоду асоціювався з ендемічним зобом, поширеність якого корелює зі ступенем йодної недостатності, досягаючи 100% у регіонах важкого йод-дефіциту. В 80-90-х роках минулого сторіччя вдалося одержати більше реальне подання як про спектр патологічних станів, викликуваних у людини недостатністю йоду, так і про багатомільйонних жертв цієї форми порушення харчування в усім світі. По визначенню ВІЗ (2001), ЙДЗ називаються всі патологічні стани, що розвиваються в популяції внаслідок недостатності йоду, які можуть бути відвернені при нормалізації його споживання (табл. 1). Для нормального функціонування щитовидної залози (ЩЖ) людині в добу необхідно одержувати 100-200 мкг йоду, що є частиною молекул гормонів тироксину (Т4), що містить 4 атоми йоду, і трийодтиронина (Т3), до складу якого входять 3 атоми йоду. Т4 і Т3 стимулюють швидкість споживання кисню всім організмом, а також окремими тканинами й субклеточными фракціями. Проникаючи в ядро клітки, тиреоидные гормони (ТГ) взаємодіють із рецепторами хроматину, завдяки чому зростає активність Рнк-полимеразы й збільшується утворення високомолекулярної РНК.
Крім генерализованного впливу на геном, ТГ (більшою мірою Т3) можуть вибірково стимулювати синтез РНК, що кодує синтез специфічних білків різних органів і тканин. ТГ у сполученні з адреналіном й інсуліном здатні підвищувати захоплення кальцію клітками й збільшувати в них концентрацію цамф, а також транспорт амінокислот і цукрів через клітинну мембрану. Регуляція синтезу й секреції гормонів ЩЖ здійснюється центральною нервовою системою (ЦНС) через гипоталамо-гипофизарную систему. Гіпоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ),що, потрапляючи в гіпофіз, стимулює вироблення тиреотропного гормону (ТТГ). ТТГ по кров'яному руслу досягає ЩЖ і регулює її ріст і функцію. В умовах дефіциту йоду знижується синтез і секреція тиреоидных гормонів, що приводить до розгортання ланцюга пристосувальних реакцій, що стимулюють механізми захоплення йоду щитовидною залозою й наступні етапи його внутритиреоидного метаболізму. Тривалий дефіцит йоду, а також ситуації, що вимагають підвищеної кількості ТГ, зокрема, вагітність, можуть привести до зриву механізмів адаптації з наступним розвитком цілого ряду захворювань (табл. 1), обумовлених впливом йодної недостатності на ріст і розвиток організму. Таким чином, основну проблему охорони здоров'я у зв'язку з дефіцитом йоду становить не видимий прояв останнього (зоб), а негативний вплив йодної недостатності на мозок, що розвивається, плода й немовляти. Крайній ступінь дефіциту йоду клінічно проявляється ендемічним кретинізмом - глибоким порушенням розумового й фізичного розвитку. Однак і менші ступені йодної недостатності, впливаючи на гомеостаз тиреоидных гормонів у системі мати-плацента-плід, можуть порушувати розвиток мозку, що, як правило, проявляється загальним зниженням інтелектуального потенціалу суспільства. Саме цей факт є підставою для міжнародних зусиль по ліквідації ЙДЗ.
У цей час уточнена роль тиреоидных гормонів вагітної жінки у формуванні психоневрологічного статусу її майбутньої дитини. Закладка ЩЖ плода відбувається на 4-5-й тижню внутрішньоутробного розвитку, на 10-12-й тижню вона здатна накопичувати йод і синтезувати йодтиронины, і тільки до 16-17-й тижня вагітності ЩЖ плода повністю диференційована й активно функціонує. Материнські ТГ виявляються в плода вже на ембріональній стадії розвитку (від зачаття до 12 тижня вагітності), тобто коли його власна ЩЖ ще не функціонує. В ембріональний період ТГ забезпечують процеси нейрогенеза, беруть активну участь у формуванні слуху й тих церебральних структур, які відповідають за моторні функції людини. Дефіцит материнських Тгна цьому етапі розвитку приводить до зниження інтелекту й слуху в майбутньої дитини й формує психомоторні порушення. Ці дані підтверджені групою дослідників (D. Glinoer, J. Haddow, R. Klein й ін.), які наприкінці минулого століття довели можливість трансплацентарного переносу материнських ТГ, їхня роль у формуванні мозку плода й кореляцію ваги материнської гипотироксинемии з вагою ментальних порушень у потомства. За даними авторів, основною причиною дефіциту ТГ у вагітних жінок є аутоиммунный тиреоидит і дефіцит йоду в навколишнім середовищі. У другій половині вагітності й у неонатальном періоді також відбуваються важливі процеси формування головного мозку: нейрональная проліферація й міграція, миелинизация нервових волокон.
Процес миелинизации не можливий без активної участі ТГ, вироблюваних, в основному, ЩЖ плода. Усього 20% загального пула фетальных тиреоидных гормонів мають материнське походження. Однак у випадку зниження функціональної активності фетальной ЩЖ материнські ТГ мають протекторний ефект. Звідси треба, що заставою нормального інтелектуального й фізичного розвитку дитини є висока функціональна активність ЩЖ матері протягом всієї вагітності. Уже з перших тижнів вагітності відбувається ряд фізіологічних змін у гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системі жінки, які прямо або побічно стимулюють її ЩЖ виробляти необхідну кількість ТГ для нормального эмбриогенеза. Найбільш потужним стимулятором ЩЖ у першій половині вагітності є хорионический гонадотропин (ХГ), що має структурна подібність із ТТГ. Значна концентрація ХГ на ранніх строках вагітності приводить до гіперстимуляції ЩЖ жінки й зростанню рівнів Т4 і Т3, що за принципом негативного зворотного зв'язку може приводити до транзиторному зниження ТТГ. По даним D. Glinoer (1995), в 18-20% вагітних рівень ТТГ в I триместрі вагітності може бути нижче меж нормальних значень. В II й III триместрах вагітності рівень ТТГ у більшості випадків повертається до норми, але іноді може залишатися зниженим аж до пологів. При багатоплідній вагітності рівень ХГ досягає дуже високих значень, а ТТГ у першій половині вагітності виявляється значно знижений (або навіть подавлений) практично у всіх жінок. Фізіологічне наростання продукцииэстрогенов під час вагітності стимулює підвищений синтез тироксинсвязывающего глобуліну (ТСГ) у печінки, рівень якого до 18-20 тижня вагітності подвоюється. Підвищення рівня ТСГ супроводжується додатковим зв'язуванням біологічно активних Т4 і Т3, що приводить до збільшення концентрації пов'язаних з білком Т4 і Т3 і транзиторному зниженню вільних фракцій гормонів. Зниження останніх викликає додаткову стимуляцію ЩЖ вагітної з боку ТТГ. У результаті вільні фракції Т4 і Т3 зберігаються на нормальному рівні, тоді як рівень загальних (вільних і пов'язаних із ТСГ) Т4 і Т3 виявляється в нормі підвищений у всіх вагітних жінок. Можливо, у такий спосіб створюється додатковий резерв тиреоидных гормонів під час вагітності. Крім того, у період гестации відбувається поступове збільшення обсягу ниркового кровотока, виникає клубочковая гіперфільтрація, що приводить до підвищення экскреции йоду із сечею й створює додаткову непряму стимуляцію ЩЖ жінки. Формування й функціонування фетоплацентарного комплексу також обумовлює зміна метаболізму ТГ.
Плацента містить велику кількість дейодиназы 3-го типи, що здійснює трансформацію материнського Т4 у реверсивний Т3, а також Т3 у Т2 (дийодтиронин), тобто перетворення біологічно активних ТГ у неактивні метаболіти. Дейодирование Т4 у плаценті регулює надходження Т3 у тканині плода, що оберігає дитини від надлишкового або недостатнього надходження материнських гормонів. У той же час за рахунок цієї реакції плід одержує йод і використає його для синтезу власних ТГ. Таким чином, в умовах йодного дефіциту плацентарне дейодирование ТГ матері може стати додатковим джерелом йоду для плода й ще однією причиною гіперстимуляції ЩЖ матері. Якщо поза вагітністю помірний дефіцит йоду в організмі може компенсуватися інтенсифікацією синтезу ТГ, то під дією перерахованих вище факторів гіперстимуляції щитовидної залози вагітної може відбуватися декомпенсація адаптивних механізмів з її двома головними наслідками: формування зоба й відносної гестационнойгипотироксинемии.
В умовах йодного дефіциту знижується синтез і секреція Т4 і Т3, для яких йод є субстратом, що за принципом зворотного зв'язку приводить до активації синтезу ТТГ. Під впливом стимуляції ТТГ у щитовидній залозі відбувається адаптація механізмів поглинання йоду й інших етапів його метаболізму. Одним із проявів цієї адаптації є переважний синтез і секреція Т3, що, у свою чергу, є найбільш активним тиреоидным гормоном; при цьому на його синтез потрібно не 4, а всього 3 атоми йоду. Шляхом Ттг-зависит збільшення поглинання йоду ЩЖ захоплює із крові все більша кількість екзогенного йоду й збільшує повторне використання ендогенного йоду, що підвищує ефективність біосинтезу ТГ. Під впливом ТТГ відбувається як гіпертрофія (збільшення в розмірах) так і гіперплазія (збільшення кількості) фолікулярних кліток ЩЖ. У результаті заліза збільшується в розмірі й обсязі й формується зоб, що на початкових етапах можна вважати компенсаторною реакцією, спрямованої на забезпечення організму тиреоидными гормонами в умовах йодного дефіциту. Навіть легкий дефіцит йоду є причиною збільшення обсягу ЩЖ жінок до кінця вагітності на 20-40% у порівнянні із цим показником до вагітності, при цьому в 10-20% жінок до кінця вагітності відбувається формування зоба. Як уже обговорювалося вище, в I триместрі вагітності, коли відбуваються активні процеси эмбриогенеза, ЩЖ плода не функціонує. Отже, мати майбутньої дитини змушена постачати його адекватною кількістю власних гормонів. Крім того, і сама жінка у зв'язку з високим рівнем обмінних процесів у період вагітності має потребу в додаткових кількостях ТГ.
Продукція Т4 у першій половині вагітності для адекватного розвитку плода повинна збільшуватися на 30-50%. При цьому навіть у здорових жінок з гарними компенсаторними можливостями щитовидної залози й проживаючих у регіонах з достатнім змістом йоду може формуватися фізіологічна транзиторная гестационная гипотироксинемия. Під цим терміном мається на увазі феномен зниження рівня циркулирующегов крові вільного Т4 у вагітної жінки нижче його нормального рівня для здорових вагітних, але при цьому значення гормону перебувають у межах норми для здорових людей поза вагітністю. Збільшення обсягу ЩЖ (у межах нормальних розмірів), що виникає у відповідь на зниження рівня Т4, швидко нормалізує тиреоидный статус здорової вагітної. В умовах йодного дефіциту ЩЖ жінки ще до вагітності функціонує, у тім або іншому ступені затрачаючи свої резервні можливості, і навіть потужні компенсаторні механізми гіперстимуляції ЩЖ під час вагітності в ряді випадків можуть не забезпечити настільки значного збільшення продукції ТГ. Без адекватного надходження йоду компенсаторні можливості ЩЖ вагітної обмежені, що приводить до прогресивного зниження концентрації вільного Т4 і недостатньому надходженню гормону в кров плода на критичних етапах росту й розвитку мозку. У ряді досліджень було показано, що в жінок в умовах навіть легкого йодного дефіциту рівень вільного Т4 в I триместрі вагітності виявляється на 10-15% нижче в порівнянні з таким у жінок, що одержують йодну профілактику. Зниження рівня тироксину в крові стає ще більш вираженим у тому випадку, якщо в результаті дефіциту йоду ЩЖ самого плода також виявляється нездатної продуцировать необхідна кількість цього гормону. Сполучення у вагітної низького рівня вільного Т4 з нормальним рівнем ТТГ і нормальним або навіть підвищеним (!) рівнем вільного Т3 можна пояснити компенсаторною реакцією ЩЖ у відповідь на погіршення тиреоидного статусу вагітної жінки. У тих випадках, коли збільшення розмірів ЩЖ не нормалізує тиреоидный статус, включається ще один компенсаторний механізм - синтез більше активного гормону Т3. Компенсаторне підвищення рівня Т3 нормалізує рівень ТТГ, що ускладнює діагностику доклинических форм гипотиреоза. На сьогоднішній день термін відносна гестационная гипотироксинемия має лише теоретичне обґрунтування, оскільки для цього стану відсутні конкретні діагностичні критерії. Однак саме в жінок з низьким рівнем Т4 під час вагітності (навіть при нормальних значеннях ТТГ і вільного Т3) частіше народжуються діти з легкими психомоторними порушеннями, які є основною причиною зниження усередненого коефіцієнта інтелектуального розвитку населення в регіонах йодної недостатності.
За даними досліджень, в 35% дітей цих жінок у віці 7 років рівень IQ був в 2-3 рази нижче цього показника в дітей контрольної групи. Крім того, саме в цих жінок мав місце високий індекс ускладнень вагітності, характерних для гипотиреоза: спонтанні аборти, передчасні пологи, перинатальная смертність, уроджені пороки розвитку плода, ускладнення в родах. Таким чином, роль гипотироксинемии вагітних у формуванні психомоторних порушень у потомства не викликає сумнівів. Отже, чим більше жінок у регіонах з дефіцитом йоду будуть мати гипотироксинемию під час вагітності, а особливо в I триместрі, тим більша кількість їхніх дітей не зможуть досягти генетично закладеного рівня інтелектуального розвитку. Відомо, що психомоторні порушення, що виникли на етапі розвитку мозку, усунути неможливо, але їх можна попередити. У зв'язку із цим найбільшого значення набуває профилактикаи лікування йодної недостатності на максимально ранніх строках гестации, тому що профілактичні заходи, проведені після I триместру вагітності, не можуть поліпшити інтелектуальні можливості дитини. Найбільш оптимальної є профілактика ЙДЗ у всіх жінок фертильного віку, особливо в тих, хто планує вагітність.
Останні обов'язково повинні бути оглянуті ендокринологом, при необхідності їм варто визначити обсяг ЩЖ, її функціональну активність. Якщо в результаті обстеження виключені патологічні стани ЩЖ, що вимагають лікування до настання вагітності (тиреотоксикоз, гипотиреоз, рак ЩЖ і т.д.), жінкам на етапі предгравидарной підготовки призначається адекватна йодна профілактика - 200 мкг йоду в добу (рекомендації ВІЗ, 2001). Йодну профілактику необхідно продовжувати й призначати під час вагітності у вигляді препаратів йоду або мінерально-вітамінних комплексів для вагітних. Слід зазначити, що не у всіх комплексних препаратах для вагітних утримується йод або його кількість виявляється недостатнім для періоду вагітності (як правило, у таких комплексах утримується 100-150 мкг йоду). У таких випадках обов'язково варто додати до терапії 50-100 мкг йодиду калію, залежно від змісту йодиду в комплексі, а при його відсутності - 200 мкг йоду. З метою індивідуальної йодної профілактики у вагітних жінок не слід використати йодсодержащие біологічно активні добавки. Тільки індивідуальне призначення точно дозованих лікарських препаратів йоду забезпечує достатнє надходження мікроелемента під час вагітності для росту й розвитку плода й забезпечує профілактику найважчих ЙДЗ.
Єдиним протипоказанням для призначення індивідуальної йодної профілактики під час вагітності є патологічний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса, тиреотоксическая аденома). Носительство антитіл до тиреоидной пероксидазе (АТ до ТПО) не є протипоказанням до призначення препаратів йоду, хоча й вимагає динамічного контролю функції ЩЖ протягом вагітності. Якщо вагітна одержувала монотерапиюлевотироксином ще до вагітності, то з метою індивідуальної йодної профілактики їй також необхідно призначити 200 мкг йоду. У ситуації, коли пацієнтка вперше приходить на консультацію під час вагітності й уже приймає левотироксин по не цілком зрозумілих показаннях, перегляд діагнозу варто відкласти на послеродовый період у зв'язку з необхідністю тимчасового скасування препарату. Скасовувати вагітної левотироксин (якщо доза препарату більше 25 мкг у добу) недоцільно, оскільки його скасування несе ризик розвитку в пацієнтки гипотироксинемии. Haddow J. с співавторами (1999) висунули припущення про те, що скрининг захворювань ЩЖ у всіх вагітних виправданий, а своєчасне призначення лікування, при виявленні рівня ТТГ у сироватці крові вище 98 перцентиля від нормативних показників, дозволяє збільшити IQ їхніх дітей приблизно на 4 пункти. З огляду на дану обставину, а також ризик розвитку асимптоматической гипотироксинемии у вагітних, проживаючих у йод-дефіцитних регіонах, маскування симптомів гипотиреоза або тиреотоксикозу симптомами вагітності, ризик зниження інтелектуальних можливостей майбутньої дитини великий, що диктує необхідність обов'язкового виключення в майбутньої матері будь-яких захворювань ЩЖ і призначення індивідуальної йодної профілактики вагітної й планіруюча вагітність жінці. Скрининг вагітних з метою виявлення й лікування захворювань ЩЖ поки не входить у перелік обов'язкового медичного обстеження під час вагітності, хоча, на думку більшості дослідників, ця процедура є єдино можливим заходом попередження подальшого зниження інтелекту населення. На практиці доводиться зіштовхуватися з тим, що вагітним жінкам при першому зверненні до медичної установи необґрунтовано призначається весь спектр гормональних досліджень, з визначенням загальних фракцій Т4 і Т3 і використанням старих низкочувствительных методів визначення ТТГ. Дослідження функції ЩЖ у вагітних такими способами робить аналіз неінформативний і дорогим, тому що найчастіше рівень ТТГ виявляється подавленим, а загальні фракції тиреоидныхгормонов підвищеними, і для диференціальної діагностики з патологічним тиреотоксикозом потрібне повторне визначення рівня ТТГ високочутливим методом і вільного Т4. Щоб уникнути гипер- і гиподиагностики патологічних станів ЩЖ під час вагітності пропонується можливий алгоритм їхньої діагностики й лікування. Слід зазначити, що обов'язковою умовою дослідження гормонів ЩЖ у вагітних є попередня консультація фахівця - ендокринолога, знайомого з фізіологічними змінами функції ЩЖ і принципами діагностики й лікування її захворювань у період гестации. Грамотна інтерпретація результатів лабораторних досліджень гормонів ЩЖ вагітних допоможе уникнути безлічі непотрібних (і дорогих!) досліджень, призначення небезпечних препаратів (тиреостатики) під час вагітності, забезпечити своєчасну профілактику ЙДЗ матері й плода.
Инфо3
| Сайт разработан: 2007-2008 | Клуб семейной медицины "Небокрай" | При использовании публикаций с нашего ресурса обратная ссылка обязательна |
