Bозбудителями гепатиту можуть бути різні віруси, у тому числі віруси гепатиту А, В, З, D, Е. Парентеральный гепатит В (НВ) і энтеральный гепатит А були описані тільки в 1970-х роках. Незабаром після цього сталі проводитися діагностичні тести. Однак після введення обов'язкової перевірки донорської крові на гепатит У з'ясувалося, що посттрансфузионный гепатит викликає ще один вірус,, що виявляє не в ході цієї перевірки. В 80-х роках він був виділений і клонований Чу й ін. [1] й одержав назву “гепатит З” (HCV).
Епідеміологія вірусного гепатиту
Збудник гепатиту З є однонитевым Рнк-вирусом, що належить до окремого роду сімейства флавивирусов. Різна послідовність нуклеотидов утворить щонайменше шість генотипів. Хоча вірус гепатиту Із зустрічається у всіх країнах миру, його поширеність, а також структура генотипів різні. Наприклад, у Європі й США наявність антитіл гепатиту З виявлено в 1-2% населення, у той час як у Єгипті приблизно 15% мають позитивну реакцію на ці антитіла. Крім сексуальних контактів і вертикальної передачі (від інфікованої матері до її дитини), гепатит З передається також через кров. Раніше його головним джерелом були донорська кров і препарати крові, але тепер він практично ліквідований завдяки введенню контролю донорської крові. Більша частина випадків інфікування в США і Європі відзначається серед наркоманів, що використають нестерильні шприци. У розвинених країнах зафіксоване незначне число випадків передачі вірусу в результаті використання багаторазових шприцов, зараження медичного персоналу й т буд., але в інших регіонах миру частка таких способів передачі може бути вище.
При сексуальних контактах можлива передача вірусу варіює. Наприклад, в індивідуумів, що підтримують стабільні моногамні відносини з інфікованим партнером, ризик зараження менше, ніж в осіб, що мають контакти з декількома сексуальними партнерами. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що факторами ризику є незахищені позашлюбні полові зв'язки [3]. Уважається, що ризик придбання інфекції гепатиту Зі зростає з ростом числа сексуальних партнерів. Далі досліджуються фактори ризику вертикальної передачі вірусу гепатиту.
Перебіг хвороби
Прояву гострого інфекційного гепатиту Із клінічно чітко не виражені, і тільки в незначного числа пацієнтів виникає жовтяниця [4]. Однак інфекція здобуває хронічний характер приблизно в 85% випадків, і тоді практично у всіх пацієнтів розвиваються гістологічні ознаки хронічного гепатиту. Крім цього, приблизно в 20% хворих через 10-20 років після первинного інфікування розвивається цироз печінки. До числа ускладнень цього захворювання також ставляться злоякісна гепатома й экстрагепатические симптоми.
Діагностика
Оскільки в тихорєцькій культурі розмноження вірусу відбувається повільно й не існує систем виявлення антигену, клінічна діагностика зводиться або до визначення серологічної реакції на гепатит (антитіла гепатиту З відповідають позитивній реакції на антигепатит З), або до виявлення вірусного генома (РНК гепатиту З). Перше покоління серологічних проб тестировалось на антитіла з використанням неструктурного білка З100. Хоча ці аналізи не були досить чутливі й специфічні, завдяки їм у ході перевірки донорської крові була значно знижена поширеність посттрансфузионного гепатиту ни-а й в [5]. Включення в друге й наступні покоління аналізів різних видів антигенів (структурн і неструктурних) поліпшило їхню чутливість і специфічність. Незважаючи на це, як і раніше значною проблемою залишається одержання ложноположительных результатів, особливо в населення із групи невисокого ризику зараження, наприклад у донорів крові [2]. Специфічність серологічної реактивності иммуноферментного аналізу (точніше, иммуносорбентного аналізу з ферментною міткою) звичайно підтверджується додатковими аналізами, наприклад дослідженнями методом рекомбинантного иммуноблота. Метод виявлення антигепатиту Із застосовується для діагностики інфекції в пацієнтів із хронічним гепатитом, цирозом печінки, злоякісної гепатомой, а також для перевірки донорської крові й органів. Однак розвиток антитіл, достатнє для їхнього виявлення, іноді відбувається через кілька місяців після гострої інфекції гепатиту З, тому одним з недоліків існуючих серологічних аналізів є їхня нездатність виявити гостру інфекцію гепатиту цього типу.
Гострий гепатит З діагностується шляхом виявлення вірусного генома з використанням полимеразной ланцюгової реакції. РНК гепатиту З можна виявити в сироватці крові пацієнта до початку сероконверсии [7]. Оскільки гепатит З є Рнк-вирусом, вірусний геном повинен бути транскриптирован у ДНК (зворотна транскрипція - реакція полімеризації), поки він не розмножиться шляхом одиничної або подвійної ланцюгової реакції полімеризації. Зовсім недавно були розроблені аналізи на визначення числа вірусних геномов [8]. Вирахування вірусних геномов має важливе значення для спостереження за реакцією на антивірусну терапію й оцінки инфективности індивіда. Останнє прямо пов'язане з передачею вірусу гепатиту З від матері до дитини.
Скрининг на антитіла гепатиту З під час вагітності
У цей час у Великобританії широко застосовуються антенатальні програми скрининга на гепатит У и ВИЧ. Впровадження аналогічної програми для гепатиту Із заслуговує додаткового обговорення. Тут необхідно враховувати поширеність даної інфекції й профілактичні міри, спрямовані на охорону здоров'я немовляти. У США і Європі поширеність у населення антитіл гепатиту С у сироватці крові становить 1%. Якщо інтенсивність вертикальної передачі приблизно дорівнює 5% (хоча вона залежить від клінічних умов), то буде потрібно скрининг 2000 вагітних жінок для виявлення одного випадку вертикальної передачі вірусу. Витрати на тестування на гепатит З також означають, що впровадження універсальних програм скрининга у вагітних накладе значний фінансовий тягар на клініки. Як альтернативна стратегія можна запропонувати обстеження жінок із групи високого ризику зараження цим вірусом (наприклад, наркоманок, що користуються шприцом; інфікованих ВИЧ або гепатитом У и тих, кому зробили переливання крові до введення перевірок донорської крові) і їхнє тестування на антитіла гепатиту З під час вагітності. З'ясовувати анамнез нападів гострого гепатиту в цьому випадку не потрібно, тому що в більшості інфікованих не буде ніяких симптомів. На користь таких адресних програм скрининга говорить той факт, що наркомани, що користуються шприцом, у цей час становлять більшу частину нових інфікованих у США [11]. Однак даний підхід критикується з того погляду, що в цьому випадку 50% хворих у регіоні не буде виявлено, тому що в групу, піддану факторам ризику зараження, входить приблизно половина всіх інфікованих [12]. Незважаючи на це, на наш погляд, адресні програми скрининга повинні проводитися як мінімум серед вагітних жінок, а згодом - поширитися на більше широкі верстви населення.
Принципи лікування
Для лікування гепатиту Із застосовуються a- і рідше інтерферон-b-інтерферон. У цілому в 15-20% пацієнтів, що одержували інтерферон-a-інтерферон протягом 6 місяців, розвивається довгострокова реакція (у вигляді нормалізованої аминотрансферазы сироватки крові й відсутності РНК гепатиту С у сироватці наприкінці й протягом 6 місяців після терапії) [9]. Лікування звичайно призначають пацієнтам з постійно підвищеним рівнем змісту аминотрансферазы й гістологічним підтвердженням хронічного гепатиту. Слабку реакцію на терапію зв'язують із цирозом печінки, високим змістом РНК гепатиту С у сироватці крові до початку лікування й генотипом 1 гепатиту З [2]. У якості додаткових лікувальних заходів використаються інші засоби - особливо широко застосовується рибавирин, аналог нуклеозидов. Уважається, що сполучення препаратів зможе значно прискорити темпи видужання, що підтверджується результатами обстеження, під час якого застосування одного інтерферону рівнялося з комбінацією інтерферону й рибавирина, у підсумку результати покращилися з 18 до 36% [10].
Лікування жінок під час вагітності
Для лікування вагітних жінок, інфікованих вірусом гепатиту З, повинна проводитися загальна оцінка здоров'я майбутніх матерів. Насамперед необхідно обстежити жінку на наявність характерних ознак хронічних захворювань печінки. При відсутності печіночної недостатності після народження дитини проводиться більше докладне гепатологическое обстеження. Загальні рекомендації під час вагітності містять у собі інформацію про незначний ризик зараження статевим шляхом і практичні ради щодо того, як уникнути побутової передачі вірусу через кров (наприклад, користуватися особистою зубною щіткою й бритвою, акуратно перев'язувати ранки й т.д.) [13]. Що стосується можливості зараження статевим шляхом, те Центр контролю за захворюваністю США не рекомендує що-небудь міняти в стабільних моногамних родинах, але пропонує партнерам інфікованого хворого протестуватися хоча б раз на антигепатит З [2]. Хоча рішення про використання презерватива цілком залежить від подружньої пари, необхідно підкреслити, що передача вірусу гепатиту Із при сексуальних контактах у стабільних моногамних сімейних парах малоймовірна й відбувається досить рідко.
Інфікована вагітна жінка повинна знати, яке вплив захворювання на вагітність і народження дитини, а також на можливість його інфікування. У дослідженнях повідомлялося про передачу вірусу гепатиту від матері до дитини, при цьому вказувалася різна частота його передачі (від 0 до 41%) [14]. У цілому вважається, що 5% інфікованих матерів, які не інфіковані ВИЧ, передають інфекцію немовлям [2]. Вірусна обтяженість (навантаження) матері є важливим чинником ризику при вертикальній передачі: відомо, що така ймовірність більше, якщо концентрація РНК гепатиту С у сироватці крові матері >106-107 копій у мол [13]. Зіставлення ступеня передачі вірусу за матеріалами різних клінік, показали, що тільки в 2 з 30 жінок, що передали інфекцію дитині, вірусна навантаження склало <106 копій у мол [14]. Якщо пацієнтка одночасно Віл-інфікована, тоді підвищується ступінь імовірності передачі гепатиту З (з 3,7% серед пацієнток з гепатитом З до 15,5% серед жінок, інфікованих крім цього вірусом імунодефіциту), можливо, через зрослий рівень РНК гепатиту С у матері. Тому протягом вагітності необхідно вимірювати вірусне навантаження матері, приблизно в першому й третьому триместрах. Це дозволило б більш точно оцінити ризик можливої передачі інфекції немовляті. По можливості варто уникати використання пренатальных діагностичних методик через потенційну небезпеку внутрішньоутробної передачі інфекції. Їхнє проведення необхідно всебічно обґрунтувати, а жінку відповідно сповістити про це. При цьому відсутні дані, що свідчать про те, що під час вагітності при гострій або хронічній інфекції гепатиту З підвищується ризик акушерських ускладнень, включаючи аборти, мертворождения, передчасні пологи або вроджені пороки. У звіті про документований випадок гострого гепатиту З у другому триместрі вагітності не втримувалося інформації про передачу інфекції від матері до дитини.
Роль антивірусної терапії під час вагітності вимагає подальшого вивчення. У теорії зниження вірусного навантаження гепатитом З повинне понизити ризик вертикальної передачі. При цьому інтерферон і рибавирин не застосовувалися для лікування вагітних жінок, хоча a-інтерферон використався для лікування хронічного миелогенного лейкозу у вагітних. Такі пацієнтки з гематологічними злоякісними захворюваннями добре переносять a-інтерферон, і діти народжуються нормальними. Можливо, у майбутньому буде здійснюватися терапія вагітним, інфікованим гепатитом З, з високим титром вірусу.
Тактика ведення пологів у жінок з вірусним гепатитом З
Оптимальний спосіб пологів в інфікованих жінок остаточно не визначений. По даним італійських учених, ступінь передачі інфекції менше при пологах за допомогою кесарева перетину, у порівнянні з родами через природні родові шляхи (6 проти 32%). По даним іншого дослідження 5,6% дітей, породжених після кесарева перетину, були інфіковані гепатитом З у порівнянні з 13,9% народжених через природні родові шляхи [14]. Ця інформація повинна надаватися вагітним жінкам, інфікованим гепатитом З, незалежно від того, вибере вона кесарево чи перетин ні, - важливо, щоб це відбувалося на добровільній основі. Це допоможе попередити передачу інфекції дитині. При ухваленні рішення важливо знати вірусне навантаження гепатитом С у матері. Жінкам з вірусним навантаженням >106-107 копій у мол рекомендується кесарево перетин як оптимальний спосіб родопомочі. Якщо жінка вирішить родити через природні родові шляхи, необхідно мінімізувати можливість зараження дитини. Особливо не можна використати електроди для відведень зі шкіри голови й проводити аналізи крові плода.
Годівля грудьми
Це питання необхідно докладно обговорити з матір'ю. За даними досліджень японських і німецьких учених, РНК гепатиту З не була виявлена в грудному молоці. В іншій роботі [21] також було досліджено грудне молоко 34 інфікованих жінок, і результат виявився аналогічним. Однак все-таки є інформація про виявлення РНК гепатиту С у грудному молоці. Можлива передача вірусу гепатиту Із через грудне молоко не підтверджується результатами досліджень, крім того, концентрація РНК гепатиту С у грудному молоці значно нижче, ніж у сироватці крові. Тому наукових підтверджень тому, що годівля грудьми являє собою додатковий ризик для дитини, не існує. Однак необхідно пам'ятати, що такі вірусні інфекції, як ВИЧ і людський лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), можуть передаватися через грудне молоко. Вагітна інфікована жінка повинна це знати й визначитися щодо годівлі грудьми.
Спостереження за станом здоров'я дитини після народження
За станом здоров'я дитини, породженого від інфікованої матері, необхідно спостерігати в постнатальном періоді. Це дозволить виявити інфікованих дітей, спостерігати за ними й, якщо буде потрібно, лікувати. В ідеальних умовах це повинне вироблятися фахівцями, що володіють досвідом у діагностиці й лікуванні інфекційних захворювань у маленьких дітей. На думку авторів, тестування на антигепатит С и РНК гепатиту З повинне проводитися у віці 1, 3, 6 й 12 місяців. Відсутність РНК гепатиту З у всіх пробах, а також свідчень розпаду придбаних материнських антитіл є точним доказом того, що дитина не інфікована. Однак інтерпретація результатів у немовлят повинна проводитися дуже обережно: наявність РНК гепатиту Із при відсутності приватної реакції на антитіла було підтверджено в деяких дітей, що свідчить про те, що в немовлят може розвиватися серонегативная хронічна інфекція гепатиту З. Також уважається, що перинатальная придбана інфекція гепатиту З не виліковується, і в результаті хронічний гепатит розвивається в більшості дітей.
На сьогодні не існує яких-небудь підтверджень того, що застосування імуноглобуліну або антивірусних препаратів (інтерферону, рибавирина) після занесення зараженої вірусом гепатиту Із крові в ранку знижує ризик зараження [23]. Те ж саме можна сказати про вплив цих препаратів на розвиток гепатиту С у немовляти. На відміну від Вич-инфицированных, діти, породжені від матерів з позитивною реакцією на гепатит З, не обов'язково мають потребу в антивірусній терапії.
Инфо3
| Сайт разработан: 2007-2008 | Клуб семейной медицины "Небокрай" | При использовании публикаций с нашего ресурса обратная ссылка обязательна |
